心电图解析:易误读的心电图 ST 段抬高

心血管时间2019-07-05 22:35:35

心电图,每位临床医生都会接触到。尤其是心内科医生,心电图作为诊断工具不可或缺。但是和其它诊断方法相似,心电图也会被误读。


近期,来自渥太华大学心脏研究所的 Nery 博士等报道了两例心电图表现为 ST 段抬高,但均并非急性心肌梗死的病例,全文发表在近期的 JAMA Internal Medicine 上,让我们一起来学习下吧。


病例学习


病例一


患者,女,50 余岁,因阵发性房颤和不典型胸痛门诊就诊,无心脏危险因素,门诊心电图如图 1A。



图 1A:患者一门诊心电图检查结果


心电图解析


图 1A 中可见下壁导联 ST 段抬高,aVL 和胸前导联呈镜像改变,提示下壁 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)。30 分钟后复查心电图显示 ST 段恢复正常(图 1B)。


鉴于患者出现短暂 ST 段抬高,予收入院并急诊行冠脉造影检查,结果示冠脉正常,考虑诊断为冠脉痉挛。随后复查心电图及肌钙蛋白水平均正常,患者 48 小时后出院。



图 1B:患者一 30 分钟后复查心电图结果


病例二


患者,女,70 余岁,因心脏杂音就诊同一门诊,门诊心电图可见 ST 段抬高(图 1C),10 分钟后 ST 段降至正常(图 1D)。同病例一中患者一样,该患者被收入院并准备行冠脉造影。


鉴于前一位患者及该患者心电图表现,认为该患者心电图异常属于伪像,因此,最终未行冠脉造影。随后 8 小 时观察期间,系列心电图、心肌标志物及室壁运动均正常。


图 1C:患者二门诊心电图结果



图 1D:患者二 10 分钟后复查心电图结果


为何两位患者初次心电图检查均出现 ST 段抬高,而复查心电图又恢复正常呢?我们开始考虑心电图机是否发生了故障。


经检查发现,左下肢导联导线存在间歇性、无法预期的高阻抗现象,这也就解释了两位患者 ECG 出现问题的原因。


病例讨论


心电图伪像较常见,其可导致误诊。上述两个病例中,导联高阻抗导致心电图 ST 段抬高,以至于误诊为急性心肌缺血。而且,两份心电图均出现 ST 段抬高及镜像改变,进一步增加了心梗可疑程度。


心电图 ST 段抬高的鉴别诊断很多,包括肺栓塞、心包炎、心肌炎、高钾血症、急性主动脉夹层、胰腺炎、Brugada 综合征、胆囊疾病、抗抑郁药物过量、心脏肿瘤、近期电复律或 ICD 放电等。


当患者出现胸痛或急性心肌缺血性 ST 段异常时,应根据患者临床及心电图表现作出准确诊断。 上述两个病例中,心电图 ST 段抬高考虑为心电图伪像。


那么,如何诊断心电图伪像,以下几点线索可供参考:(1)抬高的 ST 段突然降至基线;(2)II(图 1A),aVR,V1-V4(图 1C)导联出现高频干扰;(3)除 I 导联之外,所有导联出现 ST 段抬高。最后一点提示连接左下肢导联的电极出现了异常。


标准 12 导联心电图由 3 个真正双极导联(I,II 和 III 导联)和 9 个「改良」的双极导联(aVR, aVL,aVF 和 V1-V6 导联)组成。


心电图描记图由一系列不同频率和幅度的波形构成,为了绘出高质量描记图,信号必须得到同等的放大,不同导联的电信号通过测量放大器使用共模抑制比(CMRR)进行放大。


信号输入平衡需要维持每条输入通路和环路之间阻抗相似。当出现不平衡时,例如左下肢导联导线高阻抗,将对 CMRR 产生不利作用,损害心电图机双向过滤进程,对 ST 段产生影响。


上述两个病例呈现了导联高阻抗也可导致类此急性心梗的心电图 ST 段抬高变化,解读错误会引起误诊及不必要的诊疗。因此,面对 ST 段抬高性心电图,要注意鉴别心电图伪像。


学习要点


1. 临床医生在接诊心电图 ST 段抬高的患者时,应仔细询问病史,做体格检查并观察心肌标志物变化。


2. 可能引起类似急性心梗心电图 ST 段抬高的原因包括肺栓塞、心包炎、心肌炎、高钾血症、急性主动脉夹层、胰腺炎、Brugada 综合征、胆囊疾病、抗抑郁药物过量、心脏肿瘤、近期电复律或 ICD 放电等。


3. 识别心电图伪像可避免错误解读心电图以及不必要的诊疗措施。


编辑:任杨源


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